O que o meu Plano de Saúde deve cobrir?

“O que o meu plano de saúde deve cobrir?” Esta é uma pergunta bastante frequente no meio de pessoas beneficiárias de gerenciadoras de planos de saúde.

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Descubra abaixo mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS (Agência de Saúde Suplementar) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio.

 Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.

Novas regras trabalhistas diminuem 1,3 milhão de processos

As novas regras trabalhistas representaram uma diminuição de mais de 1,3 milhão de processos na Justiça do país. Nos 17 meses antes e depois das mudanças, a média de redução no número de casos protocolados foi de aproximadamente 34%. De acordo com dados do Tribunal Superior do Trabalho (TST), solicitados com exclusividade pelo Correio do Povo, entre junho de 2016 e outubro de 2017, foram registrados mais de 3,8 milhões, enquanto que, de novembro de 2017 a março de 2019, foram cerca de 2,5 milhões.

Mudanças na Reforma Trabalhista reduzem ações na Justiça

A análise mês a mês dos dois períodos mostra uma mudança de padrão. Nos 17 meses antes das mudanças trazidas pela reforma, o número de processos variava pouco. Em junho de 2016, foram pouco mais de 249 mil casos, em julho, quase 241 mil, e, em agosto, mais de 248 mil. A maior oscilação ocorria entre o fim e o início do ano, nos meses em que a Justiça é menos acionada, em função do recesso. Em dezembro, por exemplo, o número ficou em torno de 188 mil, passando para cerca de 175 mil em janeiro e mais de 204 mil em fevereiro. Após esse período, houve retomada súbita em março, passando para 263 mil processos. Em outubro de 2017, a quantidade era próxima de 243 mil.

Já no período após a reforma trabalhista entrar em vigor, ocorreram diferentes variações. Em novembro de 2017, a quantidade de processos foi inclusive mais alta que em meses anteriores. As mudanças passaram a valer no dia 11 daquele mês, que teve mais de 289 mil casos contabilizados pelo TST em todo o país. O motivo foi que, até o dia 10, ainda valiam as regras antigas e os advogados entraram com grande número de ações que tinham acumuladas. No mês seguinte, no entanto, esse número despencou para cerca de 84 mil, uma redução de mais de 205 mil casos, ou 71%. Na comparação com o mesmo mês no ano anterior, por exemplo, a redução é de 56%.

Nos meses de janeiro e fevereiro de 2018, os números se mantiveram relativamente próximos aos do primeiro mês de redução abrupta: cerca de 89 mil e 118 mil casos, respectivamente. Até março de 2019, a única redução significativa ocorreu novamente entre o fim e o início do ano. Em dezembro de 2018 foram mais de 127 mil casos. Apesar de ser 32% mais baixo que o mesmo mês em 2016, antes das novas leis, é possível perceber um aumento expressivo na comparação com 2017. Reduzir drasticamente o número de processos na Justiça do Trabalho era uma das propostas da reforma. Para a presidente Associação dos Magistrados da Justiça do Trabalho da 4ª Região (Amatra IV), Carolina Gralha, porém, essa diminuição não representa um sucesso das novas leis.

Fonte: Correio do povo.

O contrato de trabalho na reforma trabalhista

A lei 13.467/17 no tocante ao contrato de trabalho intermitente não trouxe qualquer modernização nas relações de emprego sem precarização. Pelo contrário, a previsão do contrato de trabalho intermitente claramente traz à tona um período sombrio para os trabalhadores, uma vez que vai de encontro com os direitos e garantias fundamentais previstos na Constituição Federal.

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Entre eles, os mais importantes são: a duração da jornada de trabalho e o salário mínimo. A Portaria editada pelo Ministério do Trabalho, também, não traz benefício algum ao trabalho intermitente, com suas transcrições da própria CLT e suas contradições ao texto da CLT. Mais uma legislação esparsa para acrescentar ao ordenamento jurídico, mas vazia de conteúdo e de aplicação ao caso concreto.

O contrato de trabalho intermitente tenta criar um novo conceito de duração de jornada de trabalho com o tempo à disposição do empregador, mas sem os efeitos jurídicos do tempo à disposição, desconsiderando a previsão do art. 4º da CLT, que considera como de serviço efetivo o período em que o empregado esteja à disposição do empregador, aguardando ou executando ordens.

Em relação ao salário, observa-se que o legislador cria mais um tipo de salário-tarefa: quando o salário contratual é calculado sobre a produção do trabalhador no respectivo mês, sendo esta produção calculada sobre o número de horas em que o empregado esteve efetivamente à disposição do empregador a cada convocação do mesmo empregador.

A previsão salarial do contrato de trabalho intermitente contraria tanto o artigo 78 da CLT, como o art. 7º, VII da Constituição Federal, ao pagamento de um salário, nunca inferior ao mínimo vigente à época do contrato de trabalho.

É sabido que o empregado que recebe o salário mínimo mal consegue sobreviver durante um mês, como sobreviverá aquele que somente conseguir trabalho intermitente?

Indubitavelmente, com este tipo de remuneração, esse novo contrato de trabalho poderá afetar de modo sem precedentes o rebaixamento do valor trabalho tanto na economia quanto na sociedade.

A prática do contrato de trabalho será como uma epidemia que atingirá a todos. Até mesmo os bons empregadores. Pois, assim que os concorrentes a tornarem regra em suas contratações, aqueles logo tratarão de precarizar suas contratações, tornando os empregados reféns de um modo de trabalho que fere a dignidade humana.

Fonte: Migalhas

Indenização por dano moral à motorista de carreta que cumpria jornada exaustiva

Ele demonstrou que trabalhava 15 horas diárias de segunda a sábado.

A GB Brasil Logística Ltda., de Guarulhos (SP), foi condenada a pagar R$ 20 mil a título de reparação a um motorista de carreta por submetê-lo a jornada de 15 horas de trabalho de segunda a sábado. No julgamento de recurso de revista da empresa, a Segunda Turma do Tribunal Superior do Trabalho manteve o entendimento de que a situação configurou dano existencial, mas reduziu o valor da condenação, arbitrado inicialmente em R$ 50 mil.

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Provas

Na reclamação o motorista disse que trabalhava das 5h à meia-noite ou da meia-noite às 18h em revezamento semanal, com 20 minutos de intervalo e duas folgas por mês. Sustentou ainda que dormia no caminhão 15 dias por mês.

A empresa não apresentou controles de jornada, por não os possuir. Com base nas informações prestadas pelo empregado e nos demais elementos de prova constantes dos autos, como testemunha e relatórios de viagem, o juízo de primeiro grau concluiu que a jornada era de 15 horas de segunda a sábado. Mas o pedido de indenização por dano moral decorrente da jornada excessiva, do desconforto dos pernoites no caminhão e da ausência da convivência com a família foi julgado improcedente.

“Inadmissível”

No exame do recurso ordinário, o Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região (Campinas/SP) considerou a situação “simplesmente inadmissível” em pleno século XXI, “após 200 anos da revolução industrial”. Segundo o TRT, os motoristas põem em risco suas vidas nas estradas brasileiras, onde grande parte dos acidentes é provocada por caminhões conduzidos por profissionais submetidos a excesso de jornada.

Para definir o valor da reparação, usou como parâmetro decisão semelhante em que a GB havia sido condenada a pagar R$ 50 mil e a capacidade econômica da empresa, cujo capital social é de R$ 1,2 milhão.

Proporcionalidade

No recurso de revista, a empresa argumentou que o motoristar não havia comprovado a ocorrência do dano moral. No entanto, não apresentou decisões em sentido contrário a fim de demonstrar divergência jurisprudencial e permitir o exame de mérito desse tema. Quanto ao valor, requereu a redução para no máximo R$ 5 mil, alegando o critério da proporcionalidade.

Dano existencial

A relatora, ministra Maria Helena Mallmann, observou que o dano existencial ocorre quando a conduta do empregador se revela excessiva ou ilícita a ponto de prejudicar o descanso e o convívio social e familiar. “E, nesse sentido, o TST tem entendido que a imposição de jornada excessiva ocasiona dano existencial, pois viola, entre outros, o direito social ao lazer, previsto no artigo 6º da Constituição da República”, afirmou.

Casos análogos

Levando em conta a gravidade e a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o grau de culpa da empregadora e o caráter pedagógico da condenação, a relatora entendeu que seria razoável reduzir a condenação para R$ 20 mil. “Esse valor vem sendo fixado pela Turma no julgamento de casos análogos”, ressaltou.

A decisão foi unânime.

Fonte: TST.

Acidente de trabalho: de quem é a culpa?

“Pago porque a lei me obriga, mas não concordo. A desatenção dele foi o que provocou o acidente. Porque sou eu o responsável?”

Esta reação por parte dos empresários é bem comum por não se sentirem responsáveis pela causa do acidente e, tampouco, serem condenados ao pagamento de indenização por dano moral ou material ao empregado acidentado.

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Assim como o empregador acredita muitas vezes não ser o culpado pelo empregado sofrer um acidente, não seria razoável acreditar que o empregado tivesse a intenção de provocar o acidente, sob pena de ficar inválido ou incapacitado, sem poder prover o sustento à sua família ou pelo risco de estar “descartando” sua vida pessoal ou profissional.

Acidente do trabalho é aquele que ocorre no exercício de atividade a serviço da empresa e provoca lesão corporal ou perturbação funcional, que pode causar a morte, a perda ou a redução permanente ou temporária da capacidade para o trabalho.

Considera-se, também, como acidente do trabalho a doença profissional ou do trabalho, produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade

O prejuízo material decorrente do acidente de trabalho se caracteriza pela diminuição das possibilidades em obter os mesmos rendimentos por meio da força de trabalho de que dispunha o empregado antes do fato ocorrido.

Essa redução diz respeito à profissão ou ofício então desenvolvidos, em que se comprova a diminuição da capacidade laboral por parte do empregado, consoante entendimento extraído do art. 950 do Código Civil de 2002, in verbis:

Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu.

Parágrafo único. O prejudicado, se preferir, poderá exigir que a indenização seja arbitrada e paga de uma só vez.”

Dever de  Indenizar – Dolo ou Culpa?

O dever de indenizar surgiu da teoria do risco gerado, ou seja, se é o empregador quem cria o risco por meio de sua atividade econômica (empresa), a ele caberá responder pelos danos causados, independente de dolo ou culpa. A este contexto atribuímos a teoria da responsabilidade objetiva.

Assim dispõe o art. 927 do Código Civil ao determinar que há obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano (empregador) implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

Se o empresário se propõe a estabelecer uma empresa que pode oferecer riscos na execução das atividades, se contrata pessoas para executar estas atividades se beneficiando dos lucros gerados, à este (empregador) devem ser atribuídos o risco do negócio, assim como os resultantes dos acidentes também deverão ser por ele suportados.

Por outro lado, há entendimento de que se deveria aplicar, nestes casos, a teoria da responsabilidade subjetiva, ou seja, somente após comprovar que houve dolo ou culpa do empregador, é que lhe imputaria a responsabilidade pelo acidente e, consequentemente, o dever de indenizar.

A Constituição Federal dispõe em seu artigo 7º, inciso XXVIII, que é direito dos trabalhadores o seguro contra acidentes do trabalho, a cargo do empregador, sem excluir a indenização a que este está obrigado, quando incorrer em dolo ou culpa.

O dolo é a intenção de agir em desfavor ao que dispõe a lei ou contrariamente às obrigações assumidas, agir de má-fé, é enganar mesmo com pleno conhecimento do caráter ilícito do próprio comportamento.

A culpa é a negligência, a falta de diligência (cuidado) necessária na observância de norma de conduta, isto é, não prever o que poderia ser previsível, porém sem intenção de agir ilicitamente e sem conhecimento do caráter ilícito da própria ação.

Como se pode observar, há uma norma constitucional direcionando para a responsabilidade subjetiva e uma norma infraconstitucional direcionando para a responsabilidade objetiva.

Fonte: Guia Trabalhista.

Piso salarial de enfermeiro não vale para jornada de 30 horas

Somente a União pode legislar sobre Direito do Trabalho, como estabelece a Constituição Federal (artigo 22, I). Com esse entendimento, o Órgão Especial do Tribunal de Justiça fluminense declarou, nesta segunda-feira (1º/4), inconstitucional a determinação para que os pisos salariais para profissionais de enfermagem no Rio de Janeiro, fixados pela Lei estadual 8.315/2019, valham para jornadas 30 horas semanais.

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A Associação de Hospitais do Estado do Rio De Janeiro (Aherj) moveu ação direta de inconstitucionalidade contra a medida. De acordo com a entidade, a lei estadual viola a Carta Magna, pois apenas a União pode regulamentar jornada de trabalho. Em defesa da norma, a Assembleia Legislativa do Estado do Rio (Alerj) apontou que a definição dos pisos salariais é uma opção política dos parlamentares.

Em 26 de março, o relator do caso, desembargador Custodio de Barros Tostes, concedeu liminar para suspender os pisos salariais para profissionais de enfermagem para jornadas de 30 horas. Nesta segunda, o magistrado votou por ratificar a decisão e declarar a inconstitucionalidade de interpretação que aplique os pisos salariais para jornadas de trabalho de 30 horas semanais.

Na liminar, Tostes apontou que, em 2018, o Órgão Especial do TJ-RJ suspendeu norma semelhante. Na ocasião, os desembargadores ressaltaram que a Lei Complementar 103/2000 autorizou os estados a definirem pisos salariais de categorias profissionais, mas não regulamentar jornada de trabalho. O relator citou que a decisão foi mantida pelo ministro Dias Toffoli, atual presidente do Supremo Tribunal Federal.

Fonte: Conjur.

Demissão: Empresa não pode demitir funcionário doente

A função social de uma companhia impede a dispensa de trabalhadores que, embora aptos ao trabalho, estejam doentes. Com esse entendimento, o juiz Leopoldo Antunes de Oliveira Figueiredo, do Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região (SP), determinou que uma funcionária do Banif demitida sem justa causa fosse reintegrada ao quadro da instituição. Antes da dispensa, ela havia sido diagnosticada com câncer.

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“Não é possível que o trabalhador seja tratado como peça descartável, em benefício do lucro e desempenho da atividade empresarial, nunca deve ser deixada de lado a condição de ser humano e a necessidade de ser tratado de forma digna”, escreveu Figueiredo em sua decisão.

A sentença foi proferida em pedido de tutela antecipada. O juiz afirmou ser evidente, no caso, o perigo de demora em decidir, pois “caso o reclamante tenha que esperar a prolação da sentença de mérito para que seja reintegrada ficará sem sua principal fonte de sustento, necessária, inclusive, para seu tratamento médico”. A tese foi defendida pelo advogado Eli Alves da Silva.

Figueiredo afirma ainda que a morosidade da Justiça favorece aquele que pode esperar, ou seja, a empresa, transformando-se numa forma de pressão sobre o mais fraco, “pois muitas vezes vemos na Justiça do Trabalho o reclamante abrir mão de muitos de seus direitos por estado de necessidade, pois geralmente discutem-se verbas de natureza alimentar, da qual retira o sustento de sua família, resumindo-se esta situação na frase: ‘Quem tem fome, tem pressa’”.

Em conclusão, o juiz sustenta que mesmo que a empresa possa comprovar posteriormente que tenha cumprido com suas obrigações contratuais, há fortes motivos para crer na veracidade das alegações da funcionária.

Fonte: Nação Jurídica.