O que o meu Plano de Saúde deve cobrir?

“O que o meu plano de saúde deve cobrir?” Esta é uma pergunta bastante frequente no meio de pessoas beneficiárias de gerenciadoras de planos de saúde.

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Descubra abaixo mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS (Agência de Saúde Suplementar) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio.

 Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.

Ações contra planos de saúde triplicam em SP nos últimos 7 anos

Em sete anos, o número de processos contra planos de saúde triplicou em São Paulo. Segundo o Anuário da Justiça de Saúde Suplementar, as operadoras tiveram em 2017 o maior número de ações judiciais no estado, e ultrapassaram os processos contra o sistema bancário.

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Foram mais de 25 mil casos julgados (25.146) no estado contra cerca de 24.407 dos bancos. De acordo com os editores do Anuário da Justiça, o tema mais questionado ano passado foi a política de reajustes.

“Ninguém sabe muito bem como é feito o cálculo, como se chega a esses índices. Os planos costumam dizer que está previsto no contrato e que é isso, é o contrato que deve ser respeitado nesses casos. Então, tem esses dois lados, né? Essa discussão que o judiciário tá tentando resolver ainda”, afirma Lilian matsuura, editora do Anuário da Justiça Saúde Suplementar.

Ações

De janeiro a setembro de 2018 a Justiça de São Paulo recebeu 18586 casos envolvendo planos de saúde. Um crescimento de 14% em relação ao mesmo período de 2017.

Os três pontos que mais geram disputa entre os planos e os usuários são:

  • Reajustes
  • Cobertura
  • Cancelamentos de serviço

Depois de dois anos, a educadora Samanta Cordeiro saiu da empresa em que trabalhava. Como ela contribuía com o plano de saúde, teve direito a permanecer com ele contanto que pagasse a mensalidade integral. Foi o que fez. Mas quando mais precisou dele, levou um susto.

“Quatro meses depois eu engravidei, na reta final da gestação, no último mês da gestação, eu recebi um e-mail da operadora informando que o plano tinha data pra acabar. Aquilo me assustou, eu tava no último mês da gestação, faria o parto descoberta do plano.

Ela processou e ganhou, em primeira e segunda instância. “Tive que entrar na justiça pra fazer a operadora cumprir a lei.”

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o funcionário que é desligado da empresa tem direito a manter o plano de saúde por no mínimo seis meses e até dois anos, dependendo do tempo de contribuição.

Fonte: G1

Novo decreto sobre armas é publicado pelo governo

O governo Jair Bolsonaro recuou e publicou nesta quarta-feira (22) um novo decreto sobre as regras para posse e porte de arma de fogo no país. Entre as alterações anunciadas estão o veto ao porte de fuzis, carabinas ou espingardas para cidadãos comuns.

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O direito à posse diz respeito a ter a arma em casa (ou no trabalho, no caso de proprietários). O direito ao porte é a autorização para transportar a arma fora de casa. Também foi definida no decreto nova regra para a prática de tiro por menores de idade e ficou mantida a facilitação do porte de armas para categorias profissionais como caminhoneiro, advogado e profissional de imprensa de cobertura policial.

Nesta terça-feira (21), o governo federal já havia indicado que faria “possíveis revisões” no decreto, editado por Bolsonaro no último dia 7 e publicado no dia 8 no Diário Oficial da União.

Nesta quarta, o Palácio do Planalto informou que a nova norma vai modificar alguns pontos do decreto que foram questionados na Justiça, pelo Congresso e “pela sociedade em geral”, mas “sem alterar sua essência”. De acordo com o governo, o objetivo com a mudança no decreto é “sanar erros meramente formais”.

Porte de armas

PERMITIDO: armas do tipo “de porte”, como pistolas, revólveres e garruchas.

PROIBIDO: armas do tipo “portáteis”, como fuzis, carabinas, espingardas, e armas do tipo “não portáteis”, como as que precisam ser carregadas por mais de uma pessoa devido ao seu peso ou com a utilização de veículos.

As categorias “arma de porte” (autorizada), arma portátil (não autorizada) e “arma não portátil” (não autorizada) são termos criados pelo novo decreto.

Atiradores, caçadores e colecionadores

Atiradores e caçadores: não poderão adquirir armas de fogo não portáteis

Colecionadores: Poderão adquirir de acordo com a regulamentação que deverá ser feita pelo Comando do Exército.

Fuzil, carabina e espingarda em imóvel rural

Pelo decreto, de acordo com a nota do governo, fica permitida a aquisição de armas como fuzil, carabina e espingarda (“portáteis”) para domiciliados em imóvel rural. A regra vale para quem tem “posse justa do imóvel rural e se dedica à exploração agrícola, pecuária, extrativa vegetal, florestal ou agroindustrial”

Prática de tiro por menores

Menores só poderão praticar tiro esportivo a partir dos 14 anos e com a autorização dos dois responsáveis. O decreto anterior não estipulava idade mínima e exigia autorização de apenas um dos responsáveis.

Antes dos decretos de Bolsonaro, era necessária autorização judicial .

Armas em voos

A Anac seguirá responsável por definir as regras para transporte de armas em voos.

O decreto anterior dava essa atribuição ao Ministério da Justiça.

Munições incendiárias

O novo decreto também esclarece que munições incendiárias, químicas e outras vedadas em acordos e tratados internacionais do qual o Brasil participa são proibidas.

Compra de munições

Ficam excluídos da limitação para aquisição de munições:

integrantes das forças de segurança para as munições adquiridas para as armas de uso institucional; munições adquiridas em stands, clubes e associações de tiros para utilização exclusiva no local; munições adquiridas às instituições de treinamento e instrutores credenciados para certificar a aptidão técnica para o manejo de arma de fogo. O decreto anterior define que proprietários de arma de fogo poderão adquirir 5 mil munições anuais por arma de uso permitido e mil para as de uso restrito.

Exército estabelecerá parâmetros

O Comando do Exército terá prazo de 60 dias para estabelecer parâmetros técnicos que definirão os armamentos que se enquadram nas categorias de “arma de fogo de uso permitido”, “arma de fogo de uso restrito” e “munição de uso restrito”.

Fonte: G1.

Mulher receberá indenização por danos morais após constrangimento por dívida que não contraiu de Santander

Uma mulher que sofreu cobranças insistentes e abusivas por dívida que não contraiu será indenizada pelo banco Santander. A decisão é da 22ª câmara de Direito Privado do TJ/SP, que considerou intolerável a atitude da instituição financeira.

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Após ter seu nome negativado por quatro vezes e ser cobrada insistentemente, a autora ingressou com ação de inexigibilidade de débito e indenização por dano moral alegando que não contraiu a dívida de mais de R$ 125 mil.

Em 1º grau, o pedido foi julgado procedente. O banco apelou, alegando, entre outros pontos, que indenização por dano moral não se volta para “meros dissabores” da vida cotidiana.

Mas, ao analisar o recurso, o relator, desembargador Roberto Mac Cracken, observou que o banco não demonstrou a existência da relação jurídica entre as partes; não juntou aos autos cópia do contrato, bem como qualquer documento que demonstrasse a disponibilização do crédito e a existência da dívida.

Ele destacou que mensagens de cunho intimidador eram enviadas pelo banco à autora, indicando que o suposto atraso no adimplemento das dívidas teria consequências “GRAVES”, sendo vantajoso à autora fazer acordo para pagamento. Ela também chegou a receber 15 ligações por dia relativas à cobrança do débito.

“Com o devido respeito, a situação minudentemente descrita nos autos certamente ultrapassa, em muito, o mero aborrecimento, ingressando diretamente na esfera moral da parte autora.”

As sanções administrativas impostas à autora, destacou o magistrado, bem como o desprestígio de seu nome, “resultam de atitude intolerável da instituição financeira, sem qualquer suporte jurídico”.

“A cobrança de dívidas não contraídas é atitude intolerável em nossa ordem jurídica, principalmente da forma abusiva como a demonstrada nos autos, em que houve forte insistência da Instituição Financeira para que a autora pagasse as dívidas indevidas ora discutidas.”

Reconheceu, assim, a inelegibilidade da dívida. Ficou mantida sentença que arbitrou em R$ 15 mil indenização por danos morais. O banco ainda foi condenado em litigância de má-fé, e terá de arcar com multa no percentual máximo: 10% do valor da causa.

Providências

Em razão das situações descritas caracterizarem conduta abusiva da requerida, o colegiado determinou a remessa de cópia dos autos para o Procon/SP, o MP/SP e o Banco Central do Brasil, a fim de que tomem as providências que entenderem próprias.

O presidente do Banco Central é o economista Roberto Campos Neto, que tomou posse em fevereiro deste ano. Quando foi indicado por Bolsonaro para assumir o cargo no Bacen, Neto era diretor do Banco Santander.

Fonte: Migalhas.

O contrato de trabalho na reforma trabalhista

A lei 13.467/17 no tocante ao contrato de trabalho intermitente não trouxe qualquer modernização nas relações de emprego sem precarização. Pelo contrário, a previsão do contrato de trabalho intermitente claramente traz à tona um período sombrio para os trabalhadores, uma vez que vai de encontro com os direitos e garantias fundamentais previstos na Constituição Federal.

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Entre eles, os mais importantes são: a duração da jornada de trabalho e o salário mínimo. A Portaria editada pelo Ministério do Trabalho, também, não traz benefício algum ao trabalho intermitente, com suas transcrições da própria CLT e suas contradições ao texto da CLT. Mais uma legislação esparsa para acrescentar ao ordenamento jurídico, mas vazia de conteúdo e de aplicação ao caso concreto.

O contrato de trabalho intermitente tenta criar um novo conceito de duração de jornada de trabalho com o tempo à disposição do empregador, mas sem os efeitos jurídicos do tempo à disposição, desconsiderando a previsão do art. 4º da CLT, que considera como de serviço efetivo o período em que o empregado esteja à disposição do empregador, aguardando ou executando ordens.

Em relação ao salário, observa-se que o legislador cria mais um tipo de salário-tarefa: quando o salário contratual é calculado sobre a produção do trabalhador no respectivo mês, sendo esta produção calculada sobre o número de horas em que o empregado esteve efetivamente à disposição do empregador a cada convocação do mesmo empregador.

A previsão salarial do contrato de trabalho intermitente contraria tanto o artigo 78 da CLT, como o art. 7º, VII da Constituição Federal, ao pagamento de um salário, nunca inferior ao mínimo vigente à época do contrato de trabalho.

É sabido que o empregado que recebe o salário mínimo mal consegue sobreviver durante um mês, como sobreviverá aquele que somente conseguir trabalho intermitente?

Indubitavelmente, com este tipo de remuneração, esse novo contrato de trabalho poderá afetar de modo sem precedentes o rebaixamento do valor trabalho tanto na economia quanto na sociedade.

A prática do contrato de trabalho será como uma epidemia que atingirá a todos. Até mesmo os bons empregadores. Pois, assim que os concorrentes a tornarem regra em suas contratações, aqueles logo tratarão de precarizar suas contratações, tornando os empregados reféns de um modo de trabalho que fere a dignidade humana.

Fonte: Migalhas

Aposentadoria por invalidez e o auxílio doença

Existem algumas modalidades de aposentadoria: por tempo de serviço urbano, por invalidez, por idade ou por aposentadoria adquirida através do trabalho rural. No presente artigo iremos restringir a modalidade de aposentadoria adquirida por invalidez, e por sua vez, nos cabe explicar brevemente o auxílio doença, o qual normalmente antecede.

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O auxílio doença é um beneficio de curta duração e renovável, pago em decorrência da incapacidade temporária do trabalhador, possuindo a renda mensal de 91% do salário de beneficio. Esta modalidade de assistência cessa quando houver recuperação da capacidade do trabalho ou pela sua transformação em aposentadoria por invalidez, no caso de ser considerada a incapacidade irrecuperável após o processo de reabilitação profissional para o exercício de outra atividade.

O Art. 27 da Lei nº 3.807/60 tratava da aposentadoria por invalidez, que era devida ao segurado que, após doze contribuições mensais, estando ou não em gozo de auxílio-doença, fosse considerado incapaz ou insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garantisse a subsistência. Os artigos 42 e 47 da Lei nº 8.213/91 trataram da aposentadoria por invalidez, dando-lhe o caráter temporário (por ser devido enquanto perdurar a incapacidade) e sua renda mensal corresponde a 100% do salário de contribuição, podendo ser superior em determinadas hipóteses.

Geralmente o segurado, ao incapacitar-se para o trabalho, passa a gozar do auxílio doença e, posteriormente, constatando a perícia médica que ele não tem condições de recuperar-se nem para o trabalho que exercia nem para qualquer outro tipo de trabalho, passa a gozar da aposentadoria por invalidez.

Todavia, se a conclusão inicial for pela incapacidade absoluta, a aposentadoria poderá ser concedida de imediato.

Assim, dentre as contingências elencadas pela lei, o auxílio doença e a aposentadoria por invalidez são seguros consequentes da incapacidade. Se um segurado faz jus ao auxílio doença por estar acometido de uma incapacidade temporária, num segundo momento fará jus a aposentadoria, caso sua incapacidade venha progredir tornando-o insuscetível de reabilitação (incapacidade total).

Fonte: Portal de Auditoria.

Indenização por dano moral à motorista de carreta que cumpria jornada exaustiva

Ele demonstrou que trabalhava 15 horas diárias de segunda a sábado.

A GB Brasil Logística Ltda., de Guarulhos (SP), foi condenada a pagar R$ 20 mil a título de reparação a um motorista de carreta por submetê-lo a jornada de 15 horas de trabalho de segunda a sábado. No julgamento de recurso de revista da empresa, a Segunda Turma do Tribunal Superior do Trabalho manteve o entendimento de que a situação configurou dano existencial, mas reduziu o valor da condenação, arbitrado inicialmente em R$ 50 mil.

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Provas

Na reclamação o motorista disse que trabalhava das 5h à meia-noite ou da meia-noite às 18h em revezamento semanal, com 20 minutos de intervalo e duas folgas por mês. Sustentou ainda que dormia no caminhão 15 dias por mês.

A empresa não apresentou controles de jornada, por não os possuir. Com base nas informações prestadas pelo empregado e nos demais elementos de prova constantes dos autos, como testemunha e relatórios de viagem, o juízo de primeiro grau concluiu que a jornada era de 15 horas de segunda a sábado. Mas o pedido de indenização por dano moral decorrente da jornada excessiva, do desconforto dos pernoites no caminhão e da ausência da convivência com a família foi julgado improcedente.

“Inadmissível”

No exame do recurso ordinário, o Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região (Campinas/SP) considerou a situação “simplesmente inadmissível” em pleno século XXI, “após 200 anos da revolução industrial”. Segundo o TRT, os motoristas põem em risco suas vidas nas estradas brasileiras, onde grande parte dos acidentes é provocada por caminhões conduzidos por profissionais submetidos a excesso de jornada.

Para definir o valor da reparação, usou como parâmetro decisão semelhante em que a GB havia sido condenada a pagar R$ 50 mil e a capacidade econômica da empresa, cujo capital social é de R$ 1,2 milhão.

Proporcionalidade

No recurso de revista, a empresa argumentou que o motoristar não havia comprovado a ocorrência do dano moral. No entanto, não apresentou decisões em sentido contrário a fim de demonstrar divergência jurisprudencial e permitir o exame de mérito desse tema. Quanto ao valor, requereu a redução para no máximo R$ 5 mil, alegando o critério da proporcionalidade.

Dano existencial

A relatora, ministra Maria Helena Mallmann, observou que o dano existencial ocorre quando a conduta do empregador se revela excessiva ou ilícita a ponto de prejudicar o descanso e o convívio social e familiar. “E, nesse sentido, o TST tem entendido que a imposição de jornada excessiva ocasiona dano existencial, pois viola, entre outros, o direito social ao lazer, previsto no artigo 6º da Constituição da República”, afirmou.

Casos análogos

Levando em conta a gravidade e a extensão do dano, a capacidade econômica das partes, o grau de culpa da empregadora e o caráter pedagógico da condenação, a relatora entendeu que seria razoável reduzir a condenação para R$ 20 mil. “Esse valor vem sendo fixado pela Turma no julgamento de casos análogos”, ressaltou.

A decisão foi unânime.

Fonte: TST.