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Tive o tratamento de quimioterapia negado pelo plano de saúde, e agora?

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Artigos Jurídicos

Em casos de portadores de doenças como o Câncer, ter o tratamento de quimioterapia negado pelo plano de saúde é algo absolutamente prejudicial aos direitos do paciente.

 

Infelizmente, como já sabemos, o Câncer é uma das doenças mais predominantes em nosso país.

 

Segundo o que estima a Agência Nacional do Câncer, haverá 600 mil novos casos de Câncer. Estando entre eles o mais comuns os cânceres como:

 

  • Pulmão
  • Reto
  • Mama
  • Cólon e
  • Próstata 

 

Contudo, ter o tratamento de quimioterapia negado pelo plano de saúde tem se tornado mais comum do que se imagina.

 

Primeiramente, o tratamento de quimioterapia negado pelo plano de saúde é sem dúvida uma prática abusiva e prejudicial ao cliente.

 

Consequentemente, este tipo de conduta acaba levando o paciente ao agravamento de sua doença, lhe acarretando danos psicológicos e emocionais, de forma que seja impossível de revertê-la.

 

Acima de tudo, os tratamentos de quimioterapia, radioterapia e medicamentos são alguns dos tratamentos que estão estabelecidos no Rol da ANS e, desta forma, devem ter cobertura completa pelas gerenciadoras dos planos de saúde.

 

Certamente, o Câncer é uma doença que deve possuir cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

 

Sendo assim, qualquer tipo de cobertura negada para o tratamento de quimioterapia é considerada uma prática ilegal, ainda mais quando o paciente possui a prescrição médica.

 

Planos de Saúde e suas coberturas obrigatórias para tratamentos:

 

Como se nota, abaixo encontra-se uma pequena lista de coberturas obrigatórias para o paciente.

 


– Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar (Resolução Normativa 349 da ANS);
– Sessões de quimioterapia ou radioterapia sem internação;
– Exames;
– Cirurgia plástica reconstrutiva da mama.

 

Tive o tratamento de quimioterapia negado pelo plano de saúde, o que fazer?

 

– Antes de tudo, entre em contato com o plano de saúde contratado, anote os protocolos e arquive trocas de e-mails.

 

– Se a negativa persistir, abra uma denúncia na ANS.

 

– Enfim, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. 

 

Portanto, caso se encontre em uma situação como esta e necessite de uma orientação jurídica, entre em contato conosco através do nosso WhastApp (11) 9 9856-4520 ou o telefone fixo de nosso escritório (11) 4102-1814. 

 

Também estamos localizados na área central de São Paulo: Avenida Paulista, 1.471, CJ 1.209, Bela Vista, 01300-200, São Paulo – SP.

O que o meu Plano de Saúde deve cobrir?

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Artigos Jurídicos

“O que o meu plano de saúde deve cobrir?” Esta é uma pergunta bastante frequente no meio de pessoas beneficiárias de gerenciadoras de planos de saúde.

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Descubra abaixo mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS (Agência de Saúde Suplementar) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio.

 Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.

Tive a cobertura negada pelo plano de saúde, o que eu faço?

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Artigos Jurídicos

Atualmente, se tornou bastante comum entre as operadoras de planos de saúde, o hábito de não autorizarem negarem cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos, com a justificativa de ausência de previsão contratual. Quais são os direitos do beneficiário nesses casos?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário possui as expectativas de que ao necessitar de cuidados médicos em prol de sua saúde, será atendido. Mas muitas vezes se depara com uma rejeição da operadora do plano contratada, sob o pretexto de ausência de cobertura diante das necessidades de seu cliente.

Sabendo que a cobertura para o seu procedimento fora negada, além de arcar mensalmente com o plano de saúde, o beneficiário encontra-se em uma situação na qual deve se submeter a custear um valor que muitas vezes está fora de sua realidade.

Valendo ressaltar que toda esta situação também acarreta profundo enfraquecimento psicológico e emocional ao não ter acesso ao tratamento do qual necessita.

Por um lado positivo, pode-se afirmar que este tipo de conduta praticada pelas operadoras de planos de saúde não está prevista em lei.

Ou seja, se o procedimento médico seja ele um tratamento de uma doença preexistente ou uma cirurgia de alta urgência encontra-se em catálogo disponível pela operadora, a empresa é sem dúvida obrigada a disponibilizá-lo, sendo inaceitável uma resposta negativa ao seu cliente.

Ter a cobertura negada pelo plano de saúde é um conduta ilegal.

Relações como essas, existentes entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores, aplica-se não apenas a Lei nº 9.656, mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Perante as leis que defendem o consumidor, concluem os operantes do Direito que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é apenas um exemplo, demonstrando o mínimo que deve ser previsto no contrato. Desta forma, caso a operadora do plano de saúde pretenda excluir da cobertura do contrato um certo procedimento ou doença, essa anulação deve estar o mais transparente possível no contrato, sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e consequentemente, ilegal.

Sendo assim, mesmo que o cliente tenha plano de saúde antigo, ou ainda que o procedimento médico pretendido não esteja na tabela de cobertura mínima, a gerenciadora do plano deve arcar com a responsabilidade financeira do procedimento, caso não tenha sido estabelecido no contrato.

Em resumo, é necessário reforçar que, em situações em que há rejeição inapropriada por parte da operadora do plano de saúde, o consumidor pode solicitar na justiça não somente realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos, mas também a indenização pelos danos morais sofridos pelo beneficiário do plano.

Por isso, nos casos em que a cobertura é negada pelo plano de saúde a pessoa prejudicada deve sempre buscar o auxílio de um advogado.