O que o meu Plano de Saúde deve cobrir?

“O que o meu plano de saúde deve cobrir?” Esta é uma pergunta bastante frequente no meio de pessoas beneficiárias de gerenciadoras de planos de saúde.

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Descubra abaixo mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS (Agência de Saúde Suplementar) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio.

 Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.

Tive a cobertura negada pelo plano de saúde, o que eu faço?

Atualmente, se tornou bastante comum entre as operadoras de planos de saúde, o hábito de não autorizarem negarem cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos, com a justificativa de ausência de previsão contratual. Quais são os direitos do beneficiário nesses casos?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário possui as expectativas de que ao necessitar de cuidados médicos em prol de sua saúde, será atendido. Mas muitas vezes se depara com uma rejeição da operadora do plano contratada, sob o pretexto de ausência de cobertura diante das necessidades de seu cliente.

Sabendo que a cobertura para o seu procedimento fora negada, além de arcar mensalmente com o plano de saúde, o beneficiário encontra-se em uma situação na qual deve se submeter a custear um valor que muitas vezes está fora de sua realidade.

Valendo ressaltar que toda esta situação também acarreta profundo enfraquecimento psicológico e emocional ao não ter acesso ao tratamento do qual necessita.

Por um lado positivo, pode-se afirmar que este tipo de conduta praticada pelas operadoras de planos de saúde não está prevista em lei.

Ou seja, se o procedimento médico seja ele um tratamento de uma doença preexistente ou uma cirurgia de alta urgência encontra-se em catálogo disponível pela operadora, a empresa é sem dúvida obrigada a disponibilizá-lo, sendo inaceitável uma resposta negativa ao seu cliente.

Ter a cobertura negada pelo plano de saúde é um conduta ilegal.

Relações como essas, existentes entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores, aplica-se não apenas a Lei nº 9.656, mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Perante as leis que defendem o consumidor, concluem os operantes do Direito que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é apenas um exemplo, demonstrando o mínimo que deve ser previsto no contrato. Desta forma, caso a operadora do plano de saúde pretenda excluir da cobertura do contrato um certo procedimento ou doença, essa anulação deve estar o mais transparente possível no contrato, sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e consequentemente, ilegal.

Sendo assim, mesmo que o cliente tenha plano de saúde antigo, ou ainda que o procedimento médico pretendido não esteja na tabela de cobertura mínima, a gerenciadora do plano deve arcar com a responsabilidade financeira do procedimento, caso não tenha sido estabelecido no contrato.

Em resumo, é necessário reforçar que, em situações em que há rejeição inapropriada por parte da operadora do plano de saúde, o consumidor pode solicitar na justiça não somente realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos, mas também a indenização pelos danos morais sofridos pelo beneficiário do plano.

Por isso, nos casos em que a cobertura é negada pelo plano de saúde a pessoa prejudicada deve sempre buscar o auxílio de um advogado.

Cliente receberá indenização por danos materiais e morais após atraso na obtenção do visto

A 19ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou uma empresa a indenizar cliente por conta de atraso na obtenção do visto de turismo. A reparação foi fixada em R$ 7 mil, a título de danos materiais (referentes ao pagamento pelo serviço, passagem aérea e remarcação), e R$ 10 mil a título de danos morais.

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Consta nos autos que um homem comprou uma passagem internacional e com 45 dias de antecedência entregou à agência de turismo a documentação necessária para obtenção de visto de turismo junto ao consulado do Canadá. O cliente pagou pelo serviço e informou à empresa a data de sua viagem. Periodicamente o autor da ação entrou em contato com a prestadora de serviços para saber o andamento do processo e sempre era informado de que o visto estava em análise junto ao consulado.

Faltando dois dias para a viagem, o cliente entrou em contato com a agência, que novamente informou que o visto estava em processo de análise. Sendo assim, ele realizou a remarcação da passagem. Por fim, o cliente compareceu ao consulado e descobriu que o protocolo de solicitação do visto só foi efetuado um dia antes da data inicial da viagem.

“Não há como afastar a responsabilidade do prestador de serviço, já que sua obrigação, embora não tenha prometido a efetiva obtenção do visto, era a de efetivar o procedimento dentro de prazo apto para tanto, já que a documentação lhe fora entregue com mais de 45 dias de antecedência”, afirmou o relator da apelação, desembargador Hamid Bdine.

Para o magistrado, “o inadimplemento contratual praticado pela apelante gerou transtornos e dissabores excessivos, capazes de perturbar a paz de espírito do consumidor, suficientes para haver reparação, pois o cliente experimentou a frustração de não poder concretizar sua vontade por motivos imputáveis exclusivamente à apelante”.

O julgamento teve a participação dos desembargadores Daniela Menegatti Milano e João Camillo de Almeida Prado Costa. A decisão foi unânime.

Processo nº 1007797-93.2018.8.26.0223

Fonte: TJ.

Cancelamento de Voo sem Justificativa é Irregular

Uma causa de irritação constante ao consumidor é o cancelamento de voo. A situação se agrava, contudo, quando isso é feito sem que seja dada nenhuma justificativa ou satisfação. Tal comportamento é prática abusiva por parte das companhias aéreas e precisa ser combatida.

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As companhias aéreas tem suas obrigações para com o consumidor. Na qualidade de fornecedoras, elas são responsáveis pela correta prestação do serviço que oferecem. Dessa forma, elas tem o dever de cumprir com o que foi acordado com o consumidor.

Além disso, o serviço de transporte aéreo, uma vez que é essencial, deve ser prestado de modo contínuo. Elas tem, portanto, o dever de reparar todos os danos que venham a causar.

Repercussões

Assim, o cancelamento e a interrupção de voos, sem nenhuma razão de ordem técnica ou de segurança que justifiquem essa medida é prática abusiva contra o consumidor. Essa irregularidade, portanto, deve ser prevenida e punida de modo a evitar que tais abusos venham a ser novamente cometidos.

É prática igualmente abusiva o fato da companhia aérea não informar o consumidor, por escrito e justificadamente, quando tais cancelamentos vierem a ocorrer.

É justamente em nome da segurança do consumidor, todavia, que as companhias aéreas tem deveres a cumprir. Neste caso, ao cancelarem um voo, devem informar acerca dos detalhes que levaram a essa decisão. Se isso não for feito, ou a justificativa não for convincente, devem as companhias aéreas, portanto, responderem por seus atos.

A malha aérea brasileira é uma concessão da ANAC. Assim, as companhias aéreas te, antes de mais nada, o obrigação de prestar um serviço de qualidade. Ainda que esteja em situação de maior demanda, a companhia aérea tem deveres a cumprir. Tais deveres são, antes de tudo, de cumprir o que ofereceu, a agir com transparência e a informar o consumidor.

Fonte: Rui Licinio Filho.

Indenização por dano moral concedido a mulher em R$ 5 mil após alarme antifurto tocar na saída de loja

Uma loja de departamentos do sul do Espírito Santo foi condenada a pagar indenização de R$ 5 mil para uma cliente que se sentiu constrangida após o alarme antifurto disparar quando a mulher saía da loja.

Segundo a mulher, o alarme antifurto teria tocado tanto na entrada quanto na sua saída da loja, sendo que, quando tocou na entrada, nenhum funcionário da loja dirigiu-se à ela. Mas, quando tocou em sua saída, ela foi abordada por um funcionário da empresa.

Ainda segundo a mulher, um funcionário, que parecia ser segurança da loja, começou a gesticular e chama-lá e que, em seguida, solicitou que a mesma abrisse sua bolsa, o que foi negado por ela, pois se sentiu muito constrangida e também porque tinha “coisas íntimas na bolsa”.

Ao ser impedida de deixar a loja, a cliente acionou a Polícia Militar (PMES) pois, segundo ela, ficou com medo de que, saindo do local, houvesse a presunção de que realmente tivesse furtado algum objeto e, ainda, que a PM chegou e registrou o boletim de ocorrência sem pedir para ver o conteúdo da bolsa.

Em seu recurso para o TJES, a empresa argumentou que não existe comprovação dos fatos e, ainda, que a cliente não foi tratada de forma grosseira, “haja vista que seus funcionários são treinados para agirem de forma cortês em hipóteses de acionamento do alarme antifurto na saída da loja”.

Fonte: Nação Jurídica.

Plano de saúde coletivo quando rescindido unilateralmente, deve haver motivação idônea

É preciso motivação concreta e idônea para ser válida a utilização da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo, reiterou a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao negar recurso de uma operadora que tentava reformar acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que impediu a rescisão.

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Segundo o processo, durante tratamento contra tumor cerebral, uma beneficiária foi comunicada da rescisão unilateral do contrato coletivo do qual fazia parte. Para reverter a rescisão, ela ajuizou ação contra a operadora.

A sentença julgou procedente o pedido da paciente, e o TJ-SP negou provimento à apelação do plano de saúde sob o argumento de que a rescisão unilateral imotivada é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor.

Ao apresentar recurso ao STJ, a operadora alegou que os planos de saúde coletivos não são para toda a vida do beneficiário, diferentemente do que ocorre com os planos individuais. Afirmou ainda que não há nenhuma disposição legal que imponha uma perpetuidade unilateral do contrato, pois o segurado pode rompê-lo a qualquer tempo, ao passo que à operadora se pretende impor a renovação compulsória do vínculo.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso.

Segundo ela, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

A ministra lembrou que a 3ª Turma, no julgamento do REsp 1.510.697, decidiu que o contrato de plano de saúde coletivo se caracteriza como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe ou empresa e a operadora (artigo 436, parágrafo único, do Código Civil).

“Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde”, frisou.

A ministra destacou ainda que o colegiado, tratando de planos coletivos de até 30 beneficiários, já se manifestou em pelo menos duas ocasiões (REsp 1.701.600 e REsp 1.553.013) acerca do caráter abusivo da conduta de operadoras ao rescindir contratos de forma unilateral e imotivada, “sem observar as normas próprias do sistema de saúde suplementar, em desprestígio inclusive do CDC”.

A relatora apontou que a autorização conferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em matéria contratual permite que as operadoras façam rescisões unilaterais. Todavia, tal autorização “pode ser uma forma de falsa legalidade para a realização de verdadeiras injustiças aos usuários dos planos de saúde”, afirmou.

Segundo Nancy, o entendimento firmado pela 3ª Turma tem tentado equilibrar o controle normativo dos planos de saúde, “coibindo condutas abusivas por parte das operadoras e estimulando a oxigenação hermenêutica da legislação federal infraconstitucional afeta à saúde suplementar, em cumprimento da missão constitucional atribuída ao STJ e sempre em prestígio à relevante atuação da ANS”.

A ministra destacou que, no caso em análise, a paciente estava no meio de um tratamento e foi surpreendida pela “conduta unilateral e imotivada da operadora” acerca da rescisão.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, disse.

Ao negar provimento ao recurso, por unanimidade, a turma decidiu que, em tese, deve ser mantida a validade da cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano coletivo por adesão, desde que haja motivação idônea.

O colegiado destacou também que, no caso analisado, o vínculo contratual entre as partes deve ser mantido, pois a operadora não apresentou motivação idônea para a rescisão. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Fonte: Conjur.

Prazo para pedir devolução por cobrança indevida de telefonia é de dez anos, decide STJ

Os ministros da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça definiram que é de dez anos o prazo de prescrição para o ajuizamento de ação de repetição de indébito por cobrança indevida de serviços de telefonia não contratados.

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O entendimento da Corte é que tais cobranças devem seguir a norma geral prevista no artigo 205 do Código Civil, de dez anos, a exemplo do que foi decidido pelo STJ nos casos de ação de repetição de indébito de tarifas de água e esgoto – a jurisprudência foi consolidada na Súmula 412).

As informações foram divulgadas pelo STJ.

Nos embargos de divergência analisados pela Corte Especial, o recorrente alegou divergência entre acórdãos da Primeira e da Segunda Seção do tribunal.

Foram citados acórdãos das turmas de direito privado que estabeleceram o prazo prescricional de três anos, com base na aplicação do artigo 206, parágrafo 3.º, do Código Civil, ao passo que os julgamentos das turmas de direito público fixavam o prazo de dez anos com apoio na regra geral.

Para o relator do recurso na Corte Especial, ministro Og Fernandes, a questão de repetição de indébito por serviços cobrados que não foram contratados ‘não diz respeito a enriquecimento sem causa, o que poderia justificar a aplicação do prazo trienal’.

Og ressaltou que, no caso analisado, ‘há relação contratual entre a operadora e o consumidor e, portanto, isso diz respeito a um fato do serviço’.

“A discussão sobre a cobrança indevida de valores constantes de relação contratual e eventual repetição de indébito não se enquadra na hipótese do artigo 206, parágrafo 3.º, IV, do Código Civil/2002, seja porque a causa jurídica, em princípio, existe (relação contratual prévia em que se debate a legitimidade da cobrança), seja porque a ação de repetição de indébito é ação específica”, justificou o relator.

Requisitos

O ministro explicou que ‘a pretensão das ações de enriquecimento sem causa possui como requisito o enriquecimento de alguém, o empobrecimento correspondente de outrem, relação de causalidade entre ambos, ausência de causa jurídica e inexistência de ação específica’.

“Trata-se, portanto, de ação subsidiária que depende da inexistência de causa jurídica”, resumiu Og Fernandes.

Ele citou o Enunciado 188 aprovado na III Jornada de Direito Civil do Conselho da Justiça Federal, segundo o qual a existência de negócio jurídico válido e eficaz é, em regra, uma justa causa para o enriquecimento.

No entendimento do relator, acompanhado pela maioria dos ministros, a interpretação do prazo estabelecido no artigo 206, parágrafo 3.º, deve ser restritiva para os casos subsidiários de ação destinada a recuperar o que foi obtido à custa do prejudicado.

Fonte: Estadão.