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O que o meu Plano de Saúde deve cobrir?

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Artigos Jurídicos

“O que o meu plano de saúde deve cobrir?” Esta é uma pergunta bastante frequente no meio de pessoas beneficiárias de gerenciadoras de planos de saúde.

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Descubra abaixo mais detalhes sobre a obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde:

Meu plano de saúde deve cobrir consultas, exames e tratamentos?

A ANS (Agência de Saúde Suplementar) define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.  

Meu plano de saúde deve cobrir hospitais, laboratórios e médicos?

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência.

Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano.

Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional.

Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio.

 Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.

Meu plano de saúde deve cobrir órteses e próteses?

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).

No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.

Fonte: ANS.

Tive a cobertura negada pelo plano de saúde, o que eu faço?

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Artigos Jurídicos

Atualmente, se tornou bastante comum entre as operadoras de planos de saúde, o hábito de não autorizarem negarem cobertura para certos tratamentos e procedimentos cirúrgicos, com a justificativa de ausência de previsão contratual. Quais são os direitos do beneficiário nesses casos?

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário possui as expectativas de que ao necessitar de cuidados médicos em prol de sua saúde, será atendido. Mas muitas vezes se depara com uma rejeição da operadora do plano contratada, sob o pretexto de ausência de cobertura diante das necessidades de seu cliente.

Sabendo que a cobertura para o seu procedimento fora negada, além de arcar mensalmente com o plano de saúde, o beneficiário encontra-se em uma situação na qual deve se submeter a custear um valor que muitas vezes está fora de sua realidade.

Valendo ressaltar que toda esta situação também acarreta profundo enfraquecimento psicológico e emocional ao não ter acesso ao tratamento do qual necessita.

Por um lado positivo, pode-se afirmar que este tipo de conduta praticada pelas operadoras de planos de saúde não está prevista em lei.

Ou seja, se o procedimento médico seja ele um tratamento de uma doença preexistente ou uma cirurgia de alta urgência encontra-se em catálogo disponível pela operadora, a empresa é sem dúvida obrigada a disponibilizá-lo, sendo inaceitável uma resposta negativa ao seu cliente.

Ter a cobertura negada pelo plano de saúde é um conduta ilegal.

Relações como essas, existentes entre as operadoras de planos de saúde e os consumidores, aplica-se não apenas a Lei nº 9.656, mas também o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Perante as leis que defendem o consumidor, concluem os operantes do Direito que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é apenas um exemplo, demonstrando o mínimo que deve ser previsto no contrato. Desta forma, caso a operadora do plano de saúde pretenda excluir da cobertura do contrato um certo procedimento ou doença, essa anulação deve estar o mais transparente possível no contrato, sendo necessária inclusive que a cláusula que prevê essa exclusão seja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e consequentemente, ilegal.

Sendo assim, mesmo que o cliente tenha plano de saúde antigo, ou ainda que o procedimento médico pretendido não esteja na tabela de cobertura mínima, a gerenciadora do plano deve arcar com a responsabilidade financeira do procedimento, caso não tenha sido estabelecido no contrato.

Em resumo, é necessário reforçar que, em situações em que há rejeição inapropriada por parte da operadora do plano de saúde, o consumidor pode solicitar na justiça não somente realização do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos, mas também a indenização pelos danos morais sofridos pelo beneficiário do plano.

Por isso, nos casos em que a cobertura é negada pelo plano de saúde a pessoa prejudicada deve sempre buscar o auxílio de um advogado.

Ações contra planos de saúde triplicam em SP nos últimos 7 anos

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Notícias

Em sete anos, o número de processos contra planos de saúde triplicou em São Paulo. Segundo o Anuário da Justiça de Saúde Suplementar, as operadoras tiveram em 2017 o maior número de ações judiciais no estado, e ultrapassaram os processos contra o sistema bancário.

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Foram mais de 25 mil casos julgados (25.146) no estado contra cerca de 24.407 dos bancos. De acordo com os editores do Anuário da Justiça, o tema mais questionado ano passado foi a política de reajustes.

“Ninguém sabe muito bem como é feito o cálculo, como se chega a esses índices. Os planos costumam dizer que está previsto no contrato e que é isso, é o contrato que deve ser respeitado nesses casos. Então, tem esses dois lados, né? Essa discussão que o judiciário tá tentando resolver ainda”, afirma Lilian matsuura, editora do Anuário da Justiça Saúde Suplementar.

Ações

De janeiro a setembro de 2018 a Justiça de São Paulo recebeu 18586 casos envolvendo planos de saúde. Um crescimento de 14% em relação ao mesmo período de 2017.

Os três pontos que mais geram disputa entre os planos e os usuários são:

  • Reajustes
  • Cobertura
  • Cancelamentos de serviço

Depois de dois anos, a educadora Samanta Cordeiro saiu da empresa em que trabalhava. Como ela contribuía com o plano de saúde, teve direito a permanecer com ele contanto que pagasse a mensalidade integral. Foi o que fez. Mas quando mais precisou dele, levou um susto.

“Quatro meses depois eu engravidei, na reta final da gestação, no último mês da gestação, eu recebi um e-mail da operadora informando que o plano tinha data pra acabar. Aquilo me assustou, eu tava no último mês da gestação, faria o parto descoberta do plano.

Ela processou e ganhou, em primeira e segunda instância. “Tive que entrar na justiça pra fazer a operadora cumprir a lei.”

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o funcionário que é desligado da empresa tem direito a manter o plano de saúde por no mínimo seis meses e até dois anos, dependendo do tempo de contribuição.

Fonte: G1

Novo decreto sobre armas é publicado pelo governo

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Notícias

O governo Jair Bolsonaro recuou e publicou nesta quarta-feira (22) um novo decreto sobre as regras para posse e porte de arma de fogo no país. Entre as alterações anunciadas estão o veto ao porte de fuzis, carabinas ou espingardas para cidadãos comuns.

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O direito à posse diz respeito a ter a arma em casa (ou no trabalho, no caso de proprietários). O direito ao porte é a autorização para transportar a arma fora de casa. Também foi definida no decreto nova regra para a prática de tiro por menores de idade e ficou mantida a facilitação do porte de armas para categorias profissionais como caminhoneiro, advogado e profissional de imprensa de cobertura policial.

Nesta terça-feira (21), o governo federal já havia indicado que faria “possíveis revisões” no decreto, editado por Bolsonaro no último dia 7 e publicado no dia 8 no Diário Oficial da União.

Nesta quarta, o Palácio do Planalto informou que a nova norma vai modificar alguns pontos do decreto que foram questionados na Justiça, pelo Congresso e “pela sociedade em geral”, mas “sem alterar sua essência”. De acordo com o governo, o objetivo com a mudança no decreto é “sanar erros meramente formais”.

Porte de armas

PERMITIDO: armas do tipo “de porte”, como pistolas, revólveres e garruchas.

PROIBIDO: armas do tipo “portáteis”, como fuzis, carabinas, espingardas, e armas do tipo “não portáteis”, como as que precisam ser carregadas por mais de uma pessoa devido ao seu peso ou com a utilização de veículos.

As categorias “arma de porte” (autorizada), arma portátil (não autorizada) e “arma não portátil” (não autorizada) são termos criados pelo novo decreto.

Atiradores, caçadores e colecionadores

Atiradores e caçadores: não poderão adquirir armas de fogo não portáteis

Colecionadores: Poderão adquirir de acordo com a regulamentação que deverá ser feita pelo Comando do Exército.

Fuzil, carabina e espingarda em imóvel rural

Pelo decreto, de acordo com a nota do governo, fica permitida a aquisição de armas como fuzil, carabina e espingarda (“portáteis”) para domiciliados em imóvel rural. A regra vale para quem tem “posse justa do imóvel rural e se dedica à exploração agrícola, pecuária, extrativa vegetal, florestal ou agroindustrial”

Prática de tiro por menores

Menores só poderão praticar tiro esportivo a partir dos 14 anos e com a autorização dos dois responsáveis. O decreto anterior não estipulava idade mínima e exigia autorização de apenas um dos responsáveis.

Antes dos decretos de Bolsonaro, era necessária autorização judicial .

Armas em voos

A Anac seguirá responsável por definir as regras para transporte de armas em voos.

O decreto anterior dava essa atribuição ao Ministério da Justiça.

Munições incendiárias

O novo decreto também esclarece que munições incendiárias, químicas e outras vedadas em acordos e tratados internacionais do qual o Brasil participa são proibidas.

Compra de munições

Ficam excluídos da limitação para aquisição de munições:

integrantes das forças de segurança para as munições adquiridas para as armas de uso institucional; munições adquiridas em stands, clubes e associações de tiros para utilização exclusiva no local; munições adquiridas às instituições de treinamento e instrutores credenciados para certificar a aptidão técnica para o manejo de arma de fogo. O decreto anterior define que proprietários de arma de fogo poderão adquirir 5 mil munições anuais por arma de uso permitido e mil para as de uso restrito.

Exército estabelecerá parâmetros

O Comando do Exército terá prazo de 60 dias para estabelecer parâmetros técnicos que definirão os armamentos que se enquadram nas categorias de “arma de fogo de uso permitido”, “arma de fogo de uso restrito” e “munição de uso restrito”.

Fonte: G1.

Pensão alimentícia: Ilegitimidade da mãe em não poder prosseguir com execução de alimentos

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Notícias

Extinta a obrigação alimentar por qualquer causa — como a morte do alimentando —, a mãe não possui legitimidade para prosseguir na execução de alimentos vencidos, seja na condição de herdeira, seja em nome próprio, por sub-rogação. A decisão é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.

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Após a morte do filho, em 2013, durante a execução de alimentos iniciada em 2008, o juízo de primeiro grau determinou o prosseguimento da ação pela mãe, em nome próprio. Apesar de considerar que a morte do alimentando extingue a obrigação de prestar alimentos, o Tribunal de Justiça do Maranhão entendeu que as parcelas já constituídas deveriam ser transmitidas aos herdeiros, admitindo-se a continuidade da execução pela mãe.

Ao STJ, o devedor argumentou que o TJ-MA aplicou mal os dispositivos do Código Civil, que prevê a possibilidade de transmissão da obrigação alimentar aos herdeiros do devedor, nos limites da herança, mas não contempla a hipótese de o direito aos alimentos, de natureza personalíssima, ser transferido a outros.

Relator do recurso especial, o ministro Marco Aurélio Bellizze afirmou que o acórdão recorrido se afasta da natureza jurídica do direito aos alimentos. Segundo o ministro, o caráter personalíssimo desse direito não altera, independentemente de os alimentos serem classificados como atuais, pretéritos, vencidos ou vincendos.

Em seu voto, o ministro explicou que os alimentos, concebidos como direito da personalidade, integram o patrimônio moral do alimentando, e não o seu patrimônio econômico, ainda que possam ser apreciáveis economicamente.

“Embora tênue, essa distinção bem evidencia o desacerto da comum assertiva de que os alimentos, porque vencidos, incorporariam ao patrimônio (econômico) do alimentando e, por isso, passariam a ser transmissíveis a terceiros”, disse. Nesse sentido, o relator lembrou que o artigo 1.707 do Código Civil veda a cessão do crédito alimentar a terceiros.

“Ainda que a prestação alimentícia se encontre vencida e seja apreciável economicamente, o respectivo direito subjetivo continua a integrar o patrimônio moral do alimentário, remanescendo absolutamente inalterada a sua finalidade precípua de propiciar a subsistência deste (exclusivamente), conferindo-lhe meios materiais para tanto”, declarou.

O ministro disse ainda que, com a morte do alimentando, ficou exaurida a finalidade precípua dos alimentos, consistente em conferir subsistência ao seu credor. Ele citou precedente da 3ª Turma que, em razão da extinção da obrigação alimentar — no caso, pela maioridade do alimentando, que havia concluído o curso superior e passaria a residir com o alimentante —, reconheceu a ilegitimidade da mãe para prosseguir na execução dos alimentos vencidos, os quais teriam sido suportados por ela.

Marco Aurélio Bellizze ressaltou, porém, que deve ser reconhecida a possibilidade de a mãe buscar em nome próprio o ressarcimento dos gastos com a manutenção do filho morto e que eram de responsabilidade do alimentante inadimplente, evitando assim que ele se beneficie da extinção da obrigação alimentar e obtenha enriquecimento sem causa.

Fonte: STJ

Plano de saúde coletivo quando rescindido unilateralmente, deve haver motivação idônea

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Notícias

É preciso motivação concreta e idônea para ser válida a utilização da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo, reiterou a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao negar recurso de uma operadora que tentava reformar acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que impediu a rescisão.

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Segundo o processo, durante tratamento contra tumor cerebral, uma beneficiária foi comunicada da rescisão unilateral do contrato coletivo do qual fazia parte. Para reverter a rescisão, ela ajuizou ação contra a operadora.

A sentença julgou procedente o pedido da paciente, e o TJ-SP negou provimento à apelação do plano de saúde sob o argumento de que a rescisão unilateral imotivada é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor.

Ao apresentar recurso ao STJ, a operadora alegou que os planos de saúde coletivos não são para toda a vida do beneficiário, diferentemente do que ocorre com os planos individuais. Afirmou ainda que não há nenhuma disposição legal que imponha uma perpetuidade unilateral do contrato, pois o segurado pode rompê-lo a qualquer tempo, ao passo que à operadora se pretende impor a renovação compulsória do vínculo.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso.

Segundo ela, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

A ministra lembrou que a 3ª Turma, no julgamento do REsp 1.510.697, decidiu que o contrato de plano de saúde coletivo se caracteriza como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe ou empresa e a operadora (artigo 436, parágrafo único, do Código Civil).

“Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde”, frisou.

A ministra destacou ainda que o colegiado, tratando de planos coletivos de até 30 beneficiários, já se manifestou em pelo menos duas ocasiões (REsp 1.701.600 e REsp 1.553.013) acerca do caráter abusivo da conduta de operadoras ao rescindir contratos de forma unilateral e imotivada, “sem observar as normas próprias do sistema de saúde suplementar, em desprestígio inclusive do CDC”.

A relatora apontou que a autorização conferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em matéria contratual permite que as operadoras façam rescisões unilaterais. Todavia, tal autorização “pode ser uma forma de falsa legalidade para a realização de verdadeiras injustiças aos usuários dos planos de saúde”, afirmou.

Segundo Nancy, o entendimento firmado pela 3ª Turma tem tentado equilibrar o controle normativo dos planos de saúde, “coibindo condutas abusivas por parte das operadoras e estimulando a oxigenação hermenêutica da legislação federal infraconstitucional afeta à saúde suplementar, em cumprimento da missão constitucional atribuída ao STJ e sempre em prestígio à relevante atuação da ANS”.

A ministra destacou que, no caso em análise, a paciente estava no meio de um tratamento e foi surpreendida pela “conduta unilateral e imotivada da operadora” acerca da rescisão.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde — cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana — por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, disse.

Ao negar provimento ao recurso, por unanimidade, a turma decidiu que, em tese, deve ser mantida a validade da cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano coletivo por adesão, desde que haja motivação idônea.

O colegiado destacou também que, no caso analisado, o vínculo contratual entre as partes deve ser mantido, pois a operadora não apresentou motivação idônea para a rescisão. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Fonte: Conjur.

Tratamento de câncer negado pelo plano de saúde, o que fazer?

Publicado em por Hugo Vitor Hardy de Mello em Artigos Jurídicos

Uma ação judicial para obter uma medida liminar pode ser uma solução na busca pela cura.

Infelizmente doenças como o Câncer são uma realidade da sociedade moderna e, por isso, os avanços científicos nos tratamentos dessa terrível doença são constantes.

Para obter esses avanços nos tratamentos médicos, os laboratórios farmacêuticos investem pesado e, como contrapartida desses altíssimos investimentos, os mais novos e eficazes medicamentos acabam custando muito caro.

Por isso, o acesso aos medicamentos de ponta acaba sendo inviável para a maioria das pessoas. Só para citar um exemplo: Uma medicação para realização de quimioterapia (Alimta – Pemetrexede 500mg) pode chegar a custar cerca de R$10.000,00 (dez mil reais).

Ocorre que é justamente esse o problema enfrentado por pacientes que buscam a cobertura dos tratamentos por meio de um Plano de Saúde (convênio médico).

A questão é simples: Os médicos sempre irão tentar utilizar os melhores e mais modernos tratamentos e os planos de saúde, por outro lado, sempre irão tentar reduzir os custos empregando medicamentos mais baratos.

Essa disputa pode custar vidas, mas é cada vez mais comum ter um tratamento de câncer negado pelo Plano de Saúde.

Além das dores e sofrimento trazidos pela doença o paciente ainda precisa travar uma batalha com a administradora do plano de saúde para a cobertura do tratamento.

A hipótese de submeter-se a um tratamento doloroso e agressivo como a quimioterapia, sob a preocupação de saldar uma conta hospitalar, gera um elevado estresse e angustia ao paciente, interferindo até na sua recuperação.

Daí surge a atuação de advogados especialistas no ajuizamento de ações contra planos de saúde e, na maioria dos casos essa tem sido a solução na busca pelo melhor tratamento.

Esse tipo de situação acaba sendo tão comum que o Tribunal de Justiça de São Paulo já consolidou o entendimento sobre tal questão:

Súmula 95: “HAVENDO EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA, NÃO PREVALECE A NEGATIVA DE COBERTURA DO CUSTEIO OU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS ASSOCIADOS A TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.”

O mesmo entendimento é majoritário nos demais tribunais do país:

“TJ-RS – Apelação Cível AC 70052806841 RS (TJ-RS) – 04/04/2013 Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. BEVACIZUMAB (AVASTIN), OXALIPLATINA E FILGRASTINE. COBERTURA DEVIDA. 1. A obrigação da ré é de fornecimento de todos os medicamentos necessários ao tratamento quimioterápico, aí incluídos Oxaliplatina, Bavecizumab e Filgrastin. 2. Reconhecido que o contrato entabulado entre as partes prevê a cobertura de tratamento da patologia apresentada pela parte autora, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura os medicamentos correlatos. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Precedentes desta Câmara e do STJ. 3. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento os fármacos pleiteados, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70052806841, Quinta Câmara Cível, TJRS, Relator: Isabel Dias Almeida, 27/03/2013).”

Ter um tratamento de câncer negado pelo plano de saúde não deve ser considerado como fim da linha, há sempre uma luz no fim do túnel.

Nessas situações que o papel do advogado se torna cada vez mais relevante para sociedade, podendo sempre buscar uma decisão de urgência (medida liminar) quando alguém tiver um tratamento de câncer negado pelo plano de saúde.